Oltre il rischio cardiovascolare tradizionale. Ripensare la prevenzione attraverso i Determinanti Sociali della Salute

Una epidemiologia che cambia

Nel corso degli ultimi decenni la scienza cardiovascolare ha assistito all’evolversi di un paradosso strutturale: da un lato, l’allungamento dell’aspettativa di vita, grazie a diagnosi più precoci, terapie farmacologiche sempre più efficaci, procedure interventistiche avanzate e una migliore gestione dei fattori di rischio; dall’altro, la preminenza delle malattie cardiovascolari quale prima causa di morte in Italia, in Europa e nel mondo.

Questa complessa dinamica determina nuove sfide a carattere socio-cardiologico: vivere più a lungo non significa necessariamente vivere meglio (1). L’aumento della sopravvivenza rende, infatti, sempre più frequente l’emersione di condizioni cardiovascolari croniche che possono compromettere autonomia, qualità della vita e partecipazione sociale. Sempre più frequentemente il cardiologo si confronta con pazienti anziani caratterizzati non soltanto dalla presenza di fragilità e patologie cardiache ma anche da condizioni di vulnerabilità sociale, isolamento relazionale e difficoltà di accesso ai servizi. Queste diseguaglianze non solo accrescono l’impatto del rischio, riducono opportunità di prevenzione, sono responsabili di diagnosi tardive e trattamenti subottimali, ma si pongono anche alla base di effetti biologici diretti. Un crescente numero di evidenze dimostra come esposizioni prolungate a precarietà economica, isolamento sociale, discriminazione e stress cronico possano attivare meccanismi neuroendocrini e infiammatori coinvolti nella genesi e nella progressione delle malattie cardiovascolari (2,3,4). I determinanti sociali assumono, così, il ruolo di veri e propri fattori di rischio “a monte”, capaci di influenzare sia la distribuzione dei fattori di rischio tradizionali sia la vulnerabilità biologica individuale.

Verso un nuovo paradigma di prevenzione cardiovascolare

In questo scenario, emergono tre fattori chiave che mettono in discussione il concetto tradizionale di prevenzione cardiovascolare: in primis, la   distinzione tra fattori clinici e fattori sociali tende progressivamente a perdere significato operativo; secondariamente, la riduzione delle disuguaglianze sociali diventa parte integrante delle strategie di prevenzione cardiovascolare; in terzo luogo, se le condizioni sociali diventano parte integrante del rischio cardiovascolare, soluzioni micro, di breve raggio appaiono non più risolutive.

Per questi motivi, oggi, scienza ed istituzioni si interrogano sull’urgenza di un cambiamento di paradigma della prevenzione cardiovascolare. La sfida non consiste più soltanto nel ridurre la mortalità, ma nel comprendere perché, a parità di conoscenze scientifiche e di disponibilità terapeutiche, persistano profonde differenze nell’insorgenza della malattia, nell’accesso alle cure e negli esiti clinici (5,6,7). Questa prospettiva colloca la prevenzione cardiovascolare all’interno di un quadro più ampio, nel quale i fattori biologici interagiscono costantemente con le condizioni sociali, economiche, ambientali e organizzative che caratterizzano la vita delle persone.

Il lavoro di Mannarini et al. (voce bib. 8) si colloca precisamente su questo terreno, fornendo un contributo di rigorosa e tempestiva sintesi delle evidenze oggi disponibili sul ruolo dei Determinanti Sociali della Salute (DSS) nelle malattie cardiovascolari. Il messaggio che emerge con forza è che se per molti anni il focus è stato rivolto quasi esclusivamente ai fattori di rischio individuali, oggi, appare sempre più evidente come la salute cardiovascolare sia la risultante di un’interazione complessa tra individuo e contesto. Comprendere questa interazione, che chiama in gioco variabili multidisciplinari quali istruzione, reddito, condizioni abitative, contesto territoriale, accesso ai servizi e reti di supporto sociale rappresenta una delle principali sfide della cardiologia del prossimo futuro, regolando l’accesso alle cure e gli esiti clinici (5,8,9,10). La prevenzione non può, quindi, essere considerata esclusivamente una responsabilità del sistema sanitario, bensì richiede il coinvolgimento integrato delle istituzioni, delle comunità e delle politiche pubbliche orientate all’equità.

Se il principale merito della rassegna è quello di consolidare il quadro delle evidenze che collegano i DSS cardiovascolare, altrettanto rilevante appare l’attenzione dedicata alle possibili direttrici di intervento. In questo senso, il lavoro supera la dimensione descrittiva e propone una visione operativa della prevenzione cardiovascolare fondata su un approccio multilivello che integra dimensioni macro, meso e micro.

Il ruolo delle istituzioni nella prevenzione cardiovascolare

Sul piano macro, emerge con chiarezza la necessità di una più forte assunzione di responsabilità da parte delle istituzioni nazionali ed europee. La prevenzione cardiovascolare non può essere affidata esclusivamente all’iniziativa dei singoli professionisti o alle capacità organizzative dei singoli territori. È necessario che i DSS entrino stabilmente nei processi di programmazione sanitaria, nelle strategie di allocazione delle risorse e nelle politiche pubbliche orientate all’equità (1,2,5,6). In questo quadro, assumono particolare rilevanza le iniziative promosse negli ultimi anni dalle istituzioni cardiologiche europee per favorire lo sviluppo di programmi strutturati di prevenzione cardiovascolare. La crescente attenzione verso un European Heart Plan e verso strategie coordinate di contrasto alle malattie cardiovascolari testimonia la consapevolezza che le sfide poste dall’invecchiamento e dalle disuguaglianze sociali non possono essere affrontate esclusivamente a livello nazionale (11). L’obiettivo deve essere quello di promuovere indirizzi condivisi che consentano ai diversi Paesi di sviluppare programmi nazionali e regionali capaci di integrare prevenzione, assistenza territoriale e contrasto alle disuguaglianze. Tuttavia, nessuna strategia politica può produrre risultati concreti se non trova una traduzione operativa nei contesti locali. È proprio qui che il contributo di Mannarini et al. assume particolare valore, richiamando l’attenzione sul livello ‘meso’, ossia, territoriale, come luogo privilegiato di osservazione e di intervento sui DSS. È sul territorio che si manifestano le differenze nell’accesso alle cure, nelle opportunità di diagnosi precoce, nella continuità assistenziale e nella capacità di intercettare la popolazione apparentemente sana, ma già esposta a condizioni di vulnerabilità; ed è qui che le disuguaglianze diventano visibili e che possono essere affrontate attraverso modelli organizzativi innovativi. In altre parole, la prevenzione cardiovascolare può compiere un salto di paradigma solo evolvendo da un modello prevalentemente clinico-ospedaliero a un modello multidimensionale, multilivello e multidisciplinare. Sul territorio, la dimensione comunitaria offre un valore aggiunto: le case di comunità, la medicina territoriale, l’infermieristica di prossimità, il volontariato organizzato, le amministrazioni locali, le associazioni dei pazienti e il mondo accademico possono costituire una rete integrata capace di raggiungere le persone prima che la malattia si manifesti clinicamente. Emerge in maniera evidente nel lavoro di Mannarini et al., come la sfida non consista soltanto nell’identificare nuovi fattori di rischio multidimensionali, ma nel costruire nuove modalità organizzative che consentano di intercettarli e gestirli precocemente.

La prevenzione cardiovascolare di comunità

Le esperienze di screening cardiovascolare di comunità sviluppate negli ultimi anni, quale il progetto PREVASC (12), un’iniziativa nazionale promossa dalla SiCGe (Società Italiana di Cardiologia Geriatrica) in collaborazione con la Fondazione Longevitas e Salute e Società ODV, oggi estesa al coinvolgimento di due università, UniCamillus Università Medica Internazionale e Università degli Studi di Roma Tor Vergata, hanno mostrato come sia possibile, nella dimensione della comunità, socialmente coesa, raggiungere quote significative di popolazione normalmente escluse dai percorsi preventivi tradizionali. Portare la prevenzione nei comuni, nei municipi, nelle associazioni, nei centri di aggregazione e nei luoghi della vita quotidiana consente non solo di aumentare la partecipazione agli screening ma anche di individuare patologie cardiovascolari misconosciute in una fase ancora precoce della loro storia naturale. Da questo punto di vista, iniziative come PREVASC hanno rappresentato soprattutto un modello organizzativo. Il loro significato va oltre i risultati clinici ottenuti e risiede nella capacità di dimostrare che la prevenzione può essere costruita attraverso la collaborazione tra professionisti sanitari, amministrazioni locali, università, società scientifiche, organizzazioni del terzo settore e cittadini. Quando questi componenti operano in modo coordinato, diventa possibile trasformare il territorio in una vera infrastruttura di salute pubblica.

L’esperienza maturata in questi programmi suggerisce, inoltre, una riflessione più ampia. Troppo spesso la prevenzione viene considerata un’attività aggiuntiva rispetto all’assistenza sanitaria ordinaria. In realtà, soprattutto nelle società caratterizzate da un rapido invecchiamento della popolazione, essa dovrebbe rappresentare una funzione strutturale del sistema sanitario. Intercettare precocemente una fibrillazione atriale misconosciuta, una valvulopatia significativa o uno scompenso cardiaco nelle sue fasi iniziali non significa soltanto migliorare la prognosi individuale, ma ridurre il peso clinico, sociale ed economico che la malattia produrrà negli anni successivi. In questo contesto, il ruolo delle università merita una riflessione specifica. Accanto alle tradizionali missioni della ricerca e della formazione, gli atenei sono oggi chiamati a svolgere una funzione di Terza Missione, contribuendo direttamente allo sviluppo sociale e sanitario dei territori nei quali operano. La prevenzione cardiovascolare di comunità rappresenta uno degli ambiti nei quali questa funzione può esprimere il proprio massimo potenziale, mettendo a disposizione competenze, capacità organizzative e professionisti in formazione a beneficio della collettività.

Una valutazione integrata del rischio cardiovascolare

Particolarmente interessante è, inoltre, la prospettiva delineata dagli Autori riguardo all’integrazione dei DSS nei modelli di valutazione del rischio cardiovascolare. In futuro potrebbe diventare sempre più importante affiancare agli indicatori clinici tradizionali, strumenti in grado di misurare la vulnerabilità sociale dei pazienti, consentendo di identificare precocemente soggetti ad alto rischio che potrebbero non emergere attraverso le sole valutazioni convenzionali (8,9,10). In tale prospettiva, lo sviluppo di strumenti capaci di misurare in modo sistematico la vulnerabilità sociale potrebbe rappresentare uno dei principali avanzamenti metodologici della prevenzione cardiovascolare dei prossimi anni, consentendo una stratificazione del rischio più aderente alla complessità delle popolazioni reali. Inoltre, l’integrazione di dati sanitari, ambientali e sociali elaborati dall’AI potrebbe consentire la costruzione di modelli predittivi più accurati e capaci di cogliere la complessità dei percorsi che conducono alla malattia cardiovascolare (13). Affinché tali strumenti possano tradursi in un reale beneficio per la salute pubblica, sarà tuttavia indispensabile garantire trasparenza, robustezza metodologica, controllo dei bias ed equità nell’utilizzo degli algoritmi (14).

A livello ‘micro’, le implicazioni per il cardiologo, sono profonde. La prevenzione cardiovascolare del futuro non potrà limitarsi alla prescrizione di farmaci o alla correzione dei fattori di rischio tradizionali. Sarà necessario sviluppare una maggiore capacità di riconoscere le vulnerabilità sociali, comprendere le barriere che ostacolano l’aderenza terapeutica e collaborare con altre figure professionali nella costruzione di percorsi di cura realmente centrati sulla persona.

La cardiologia si trova, in conclusione, di fronte a una sfida culturale prima ancora che organizzativa. Si tratta di superare una visione esclusivamente biomedica della malattia per adottare un approccio più ampio, nel quale la salute cardiovascolare venga interpretata come il risultato dell’interazione continua tra individuo, ambiente e contesto sociale.

Bibliografia

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12. Carrabba N., Alexis M., Busi G.et al on behalf of PREVASC Working Group, Italian Society of Geriatric Cardiology (SICGe): The PREVASC study: Prospective REgistry of Valve disease in Asymptomatic Italian elderly SubjeCts. Aging Clin Exp Res. 2025 Mar 20;37(1):98
13. Cai, Y., Cai, Y. Q., Tang, L. Y., Wang, Y. H., Gong, M., Jing, T. C., … & Zhang, G. W. (2024). Artificial intelligence in the risk prediction models of cardiovascular disease and development of an independent validation screening tool: a systematic review. BMC medicine, 22(1), 56.
14. World Health Organization. (2021). Ethics and governance of artificial intelligence for health: WHO guidance. World Health Organization.